Sexta-feira,
25 de Abril de 2025 -
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O Alvarenga de Miranda logrou êxito em ação movida em face do Bradesco Saúde que, utilizando de conduta abusiva, estabeleceu quais doenças estão sendo cobertas e o tipo de tratamento que está alcançado para a respectiva cura.
Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber o tratamento devido para a sua patologia. O Bradesco Saúde foi condenado no pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 4.000,00, bem como foi obrigado a arcar e custear, em definitivo, com o tratamento médico, estritamente nos termos determinados pela prescrição médica acostada aos autos.
Segue abaixo a sentença do caso
Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
PODER JUDICIÁRIO
SALVADOR
JUIZADO MODELO CÍVEL - FEDERAÇÃO - MATUTINO - PROJUDI -
CARDEAL DA SILVA, 205, FEDERAÇÃO - SALVADOR
Processo Nº: 0002442-67.2013.8.05.0001
Parte Autora:
PEDRO EMIGDIO PEREIRA NETO
PEDRO EMIGDIO PEREIRA NETO
Parte ré:
BRADESCO SAUDE S A
BRADESCO SAUDE S A
S E N T E N Ç A
Vistos, etc.
Dispensado o relatório, na forma do art. 38 da Lei n. 9.099/95.
DECIDO.
DA PRELIMIMAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA
Inicialmente, rejeito a preliminar argüida pela acionada, de incompetência deste Juízo, em face da ilegitimidade ativa ad causam, uma vez que não há que ser aceita tal alegação tendo em vista que a prova documental produzida demonstra, induvidosamente, que é a parte Autora titular do contrato de prestação de serviços, no qual tem como dependente seu filho(a) menor, sendo aquele responsável pelo pagamento das prestações mensais, inclusive, constando do respectivo boleto emitido pela acionada como sendo ela a responsável por adimplir com tais pagamentos. Logo, faz cair por terra as suas próprias alegações, pelo que rejeito a preliminar suscitada.
NO MÉRITO.
Os documentos acostados à peça exordial demonstram, induvidosamente, que a parte Autora é titular do contrato de prestação de serviços firmado com a acionada, pagando mensalmente suas prestações, cabendo à requerida prestar-lhe os serviços na área médica, sobretudo de acordo com as recomendações do profissional indicado, quer credenciado ou não à rede de prestadores de serviços, para melhoria na qualidade de vida de cada ser humano.
O direito à saúde, além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas, representa consequência constitucional indissociável do direito à vida, já tendo sido reconhecida a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às contendas relacionadas com o plano de saúde (Súmula 469 do STJ).
A Lei nº 9.656/98 veio a estabelecer várias regras a respeito dos contratos de plano e seguro de saúde. Na atualidade, esses contratos podem ser divididos em duas espécies (com dois diferentes regimes jurídicos): aqueles que foram firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, e os que foram firmados após.
Essa lei trouxe vários avanços para os consumidores desses serviços. Registre-se que alguns desses avanços foram conquistas da jurisprudência, posteriormente incorporados pela lei.
A cobertura assistencial é definida no ato da contratação do plano de saúde. No entanto, a extensão da cobertura é determinada pela legislação de saúde suplementar e tem que estar expressa no contrato firmado com a operadora. Isso, contudo, não tem evitado muitos litígios em torno do que deve ser coberto ou não pelos planos de saúde.
Urge esclarecer que a Lei nº 9.656/98 não limita a eficácia do Código de Defesa do Consumidor, cujas normas devem permear todas as relações de consumo. Dessa sorte, quando o diploma legal específico não for aplicável à matéria, pertinente buscar a solução do conflito por intermédio da aplicação da norma geral.
Deve ser prestado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato, cujas cláusulas são absolutamente genéricas, impedindo o consumidor de alcançar o restabelecimento da sua saúde física e psíquica.
Nessa toada, preceitua a Lei nº 8.078/90 que são nulas de pleno direito, dentre outras, as cláusulas que venham a estabelecer obrigações iníquas, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Considera-se obrigação abusiva imposta pelo fornecedor aquela que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.
No caso concreto, por meio dos documentos que instruem os fólios, tem-se que real necessidade da parte autora em submeter-se ao tratamento prescrito pelo médico apontado, cujas técnicas empregadas devem proporcionar ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato, já que as cláusulas contratuais são absolutamente genéricas, sobretudo aquelas redigidas anteriormente à vigência da Lei nº 9656/98.
Por isso, estabelece o CDC, em seu art. 51, in verbis, serem absolutamente contrárias às necessidades dos contratos modernos.
“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade”.
Tem-se no caso, então, direitos sobre direitos, onde deve prevalecer a natureza do mais importante. Por isso, a cláusula é considerada LEONINA, por infringir, em face das circunstâncias em tela, o inciso IV do Art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.
Adverte Marcus Acquaviva, em lúcido comentário ao dispositivo legal mencionado, que “quanto às regras ordinárias de experiência, vale dizer que o magistrado, ao apreciar a causa, deve apreciar e valorar as provas dos autos, mas paralelamente servir-se de sua experiência na observação dos fatos análogos do cotidiano e do que comumente acontece”. ( Cf. Valdemecum do Código de Defesa do Consumidor, 1ª ed, 1998, p. 25).
Em recente obra, “Cláusulas Abusivas”, (ed. Saraiva, 2001, p.97), a profª Valeria Silva Galdino, cogitando do momento próprio para a inversão do ônus da prova, conclui, com absoluto acerto, que “a inversão é possível a qualquer tempo e grau de jurisdição”, frisando que a “verossimilhança muitas vezes só se configura após o inicio da prova”.
O art. 10 da Lei nº 9656/98 institui o plano e seguro-saúde referência, que compreende o atendimento ambulatorial, internação hospitalar, atendimento obstétrico e atendimento odontológico. Estabelece tal artigo a necessidade de cobertura médico-assistencial-odontológico de TODAS AS DOENÇAS relacionadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde da Organização Mundial de Saúde.
Por seu turno, o art. 12 da mesma lei permite que sejam oferecidos planos ou seguros privados segmentados, que compreendam alguns ou até mesmo apenas uma das modalidades de atendimento contidas no plano referência.
A conduta da acionada é abusiva, tendo em vista que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber o tratamento devido para a sua patologia.
Deste modo, por exemplo, é possível ser oferecido e contratado um plano que ofereça exclusivamente atendimento hospitalar, ou que ofereça atendimento ambulatorial, hospitalar e obstétrico, mas não odontológico, e assim por diante.
O que é importante ressaltar é que, de acordo com o supracitado dispositivo legal, embora possa ser específico na espécie de atendimento, qualquer um dos planos segmentados deve oferecer a mesma extensão de cobertura oferecida pelo plano ou seguro referência.
Conseqüentemente, na segmentação de atendimento ambulatorial e hospitalar, TODAS AS DOENÇAS catalogadas pela Organização Mundial de Saúde estarão compreendidas. Já nos planos exclusivamente odontológico ou obstétrico deverão ser cobertas todas as doenças relacionadas com essas duas áreas.
Nesse contexto, são nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam restrições à categoria de doenças cobertas, já que o art. 51, I do CDC estabelece a nulidade das cláusulas que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor.
Também cumpre-nos, ainda neste sentido, acrescentar que antes da vigência da Lei nº 9656, o CDC nos seus artigos 18, § 6º, inc. III e art. 20, § 2º, estabelece a necessidade de adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor.
É evidente que, ao contratar um plano de seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento da sua saúde.
Assim, a sua expectativa é de integral assistência para cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor.
Aliás, importante também registrar que o Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM1401/93, estabeleceu:
“Art. 1º: As empresas de seguro-saúde, empresas de medicina em grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médicos hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todos as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, não podendo impor restrições quantitativas de qualquer natureza.”
Não se olvide que tal relação consumerista fica ainda jungida às regras entabuladas na Lei nº 9656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde. Contudo, tal lei especial não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Afinal, o art. 35-G da Lei nº 9656/98, com a redação dada pela Medida Provisória nº 2177-44, de 24 de agosto de 2001, estabelece a incidência subsidiária da Lei nº 8.078/90 aos contratos de plano de saúde.
Aliás, como bem aponta Cláudia Lima Marques (Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 4ª ed., Revista dos Tribunais) o aludido dispositivo não está dogmaticamente correto, pois determina que norma de hierarquia constitucional, que é o CDC (art. 48 ADCT/CF), tenha apenas aplicação subsidiária a normas de hierarquia infraconstitucional (Lei nº 9656/98). Assim, a rigor, deve ser entendido que, na verdade, não há subsidiariedade, mas sim cumulação de leis, complementariedade de leis. Existe um “diálogo de fontes”.
Assim esclarece a jurista, ao tratar da aplicação desses dois diplomas legais:
“Há cumulação de leis, complementariedade de leis, “diálogo de fontes”. Subsidiariedade significa ordem de aplicação, aplica-se inicialmente uma lei e só após se aplicará a outra. Aqui há complementação, de ambas regulando ao mesmo tempo o mesmo caso, em diálogo, pois não são antinômicas as leis, ao contrário, ambas seguem princípios similares.” (ob.cit., p. 550/551).”
Menciona-se, igualmente, a lição do Ministro Carlos Alberto Menezes de Direito (in O consumidor e os planos de saúde, Revista Forense 328, out/dez., 19947, p. 312/316):
“Dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviço ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código de Defesa do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...)”.
De mais a mais, no contrato de adesão não há transcrição do parágrafo único do art. 4º da Resolução CONSU Nº 10/98 e muito menos há sequer referência a tal dispositivo.
Não pode agora pretender a demandada, ora operadora de plano de saúde, valer-se do referido dispositivo que sequer previsto em lei, mas sim em ato de órgão administrativo, e cujo conteúdo não foi expressamente informado no contrato, sob pena de violação ao princípio da lealdade e ao dever de informação.
No caso em apreço, a autora tem suportado ansiedade pela espera da autorização (pela via administrativa) para o tratamento recomendado pelo médico que a acompanha, surtindo as lesões decorrentes da doença forte impacto psicológico negativo, além de irritação, consoante informado no relatório médico acostado.
Esse é o entendimento do STJ, manifestado quando da análise do Recurso Especial nº 986.947 – RN (2007/0216173-9), no qual foi Relatora a Ministra Nancy Andrigui, cuja ementa segue abaixo:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE “STENTS” DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS. - Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. - A quantia de R$5.000,00, considerando os contornos específicos do litígio, em que se discute a ilegalidade da recusa de cobrir o valor de “stents” utilizados em angioplastia, não compensam de forma adequada os danos morais. Condenação majorada. Recurso especial não conhecido e recurso especial adesivo conhecido e provido.
Responsabilidade. Plano de Saúde. Prestação. Serviço. Reiterando seu entendimento, a Turma decidiu que a operadora de plano de saúde é solidariamente responsável pela sua rede de serviços médico-hospitalar credenciada. Reconheceu-se sua legitimidade passiva para figurar na ação indenizatória movida por segurado, em razão da má prestação de serviço por profissional conveniado. Assim, ao selecionar médicos para prestar assistência em seu nome, o plano de saúde se compromete com o serviço, assumindo essa obrigação, e por isso tem responsabilidade objetiva perante os consumidores, podendo em ação regressiva averiguar a culpa do médico ou do hospital. Precedentes citados: AgRg no REsp 1.037.348-SP, DJe 17/8/2011; AgRg no REsp 1.029.043-SP, DJe 8/06/2009, e REsp 138.059-MG, DJ 11/6/2001. REsp 866.371-RS, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 27/3/2012.
Min. Nancy Andrigui, DJ 12.12.2005; REsp 341.528/MA, Quarta Turma, Rel. Min. Barros Monteiro, DJ 09.05.2005; REsp 880035/PR, Quarta Turma, Rel. Min.Jorge Scartezzini, DJ 18.12.2006; AgRg no Ag 846077/RJ, Terceira Turma, Rel. Min.Humberto Gomes de Barros, DJ 18.06.2007 AgRg no Ag 520.390/RJ, Terceira Turma,Rel. Min. Menezes Direito, DJ 05.04.2004, estando este último assim ementado: “Somente o fato de recusar indevidamente a cobertura pleiteada, em momento tão difícil para a segurada, já justifica o valor arbitrado, presentes a aflição e o sofrimento psicológico” (AgRg no Ag n.° 520.390/RJ, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ 05.04.2004). Destarte, configurado o dano moral alegado, ultrapassando o transtorno e a angústia suportados pela autora o mero aborrecimento. Não há regras objetivas para a fixação do dano moral, cabendo ao juiz a árdua tarefa de arbitrá-lo, segundo os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando, sempre, para a natureza e extensão do dano, bem como para as condições pessoais do ofensor e do ofendido. O valor do dano moral, pois, não pode ser irrisório para a parte que vai pagar nem consistir em fonte de enriquecimento sem causa para a vítima, exercendo as funções reparadora do prejuízo e preventiva da reincidência do réu na conduta lesiva.
Valor. Plano saúde. Quebra. Carência. Cuida-se de ação de indenização por danos morais contra sociedade empresária de plano de saúde que se negou a custear serviços médicos emergenciais durante período de carência, bem como a ressarcir diversos procedimentos cirúrgicos, ambulatoriais e medicamentos. Condenada nas instâncias ordinárias, a sociedade busca, no REsp, a reforma do REsp 1.067.719-CEdecisum e a revisão do quantum indenizatório. Na hipótese, a quebra de carência é exceção prevista no art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 (redação dada pela Lei n. 11.935/2009). Ademais, a jurisprudência deste Superior Tribunal entende que o prazo de carência da ação, apesar de válido, não prevalece quando se tratar de casos excepcionais como a internação de urgência. Sendo assim, cumpria à sociedade honrar seu compromisso contratual de amparo médico hospitalar. Quanto à revisão do quantum, manteve a decisão recorrida. Com esse entendimento, a Turma, na parte conhecida do recurso, negou-lhe provimento. Precedentes citados: REsp 1.006.857-PR, DJe 25/8/2008; REsp 860.705-DF, DJ 16/11/2006, e REsp 466.667-SP, DJ 17/12/2007. , Rel. Min. Honildo Amaral de Mello Castro (Desembargador convocado do TJ-AP), julgado em 17/6/2010.
O ilustre doutrinador GOMES CANOTILHO ensina que o princípio material que evoca a dignidade humana está consubstanciado “no princípio antrópico que acolhe a idéia pré-moderna da dignidade-hominis (pico della Mirandolla) ou seja, do indivíduo conformador de si próprio e da sua vida segundo o seu próprio espírito (plastes et factor).”
É de se notar que qualquer pessoa, ao contratar um plano de saúde, paga para estar protegido, exatamente nos casos como o em tela. Sendo necessário o tratamento requerido, para a eficaz solução do problema sofrido pelo segurado, não pode a ré se abster de fazê-lo, sob a alegação de que o referido procedimento não se encontra no rol de cobertura.
Reconheço, também, que o só fato de ter negado a autorização dos procedimentos prescritos enseja abalo emocional não somente da autora, enquanto titular do contrato de prestação de serviços, mas de toda a família do paciente, que também figurava no rol de beneficiários do contrato, pelo que fixo o montante indenizatório, a título de indenização por dano moral, considerando as circunstâncias do fato, a condição social da parte autora, a situação econômica da demandada, bem como a necessidade de sancionar esta empresa a fim de que situações semelhantes não voltem a ocorrer.
Portanto, à vista do exposto, com fulcro nos supracitados dispositivos legais, bem assim quanto à Súmula 469 do STJ, firmando o entendimento da afronta aos dispositivos constitucionais que asseguram tratamento digno às pessoas (art. 5º, incisos da CF/88), JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO, e, por conseguinte, condeno a operadora de saúde, ora demandada neste feito, a arcar e custear, em definitivo, com o tratamento médico apontado na exordial, estritamente nos termos determinados pela prescrição médica acostada aos autos, mantenho os termos da liminar concedida;Ainda, pelo cotejo da prova contida nos autos, ainda, em face da má e desrespeitosa conduta pela negativa na autorização dos procedimentos prescritos, condeno a seguradora acionada no pagamento da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por danos morais, a ser devidamente acrescido de juros e correção monetária a partir da prolação da presente decisão.
Aplique-se a regra do art. 475-J do CPC.
Sem custas. Sem honorários nesta fase processual, por força da Lei nº. 9099/95.
Expeçam-se as notificações eletrônicas, nos termos do art. 5º, da Lei nº. 11.419/2006.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Decorrido o prazo recursal, sem manifestação das partes, em observância ao princípio do impulso oficial do processo, adote-se as providências necessárias.
Prestação jurisdicional entregue.
Salvador (BA)., 17 de janeiro de 2014.
Dr. DANILO BARRETO MODESTO
Juiz de Direito
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